Histoire de cas – Soins Dentaires Côté Gilbert

Accueil
Les soins
La clinique
L’équipe
Infos pratiques
Anglais

Accueil
Les soins
La clinique
L’équipe
Infos pratiques
Anglais

Formulaire - Histoire de cas

Pour les 18 ans et moins, faire remplir par les parents

« * » indique les champs nécessaires

Nom du patient*

Date

Nom du dentiste*

Téléphone*

Date du dernier examen dentaire*

JJ slash MM slash AAAA

Date du dernier nettoyage dentaire*

JJ slash MM slash AAAA

Traitements antérieurs

A-t-il des craquements ou douleur à la mâchoire?*

Oui

Non

Les dents à l’avant ont-elles déjà été brisées ou cassées?*

Oui

Non

QUESTIONS SPÉCIALES concernant le patient :

Respire-t-il par la bouche?*

Rarement

Parfois

Toujours

A-t-il des amygdalites fréquentes?*

Oui

Non

A-t-il souvent le rhume?*

Oui

Non

A-t-il de la difficulté à mastiquer ou avaler?*

Oui

Non

Souffre-t-il de maux de tête?*

Oui

Non

Ronfle-t-il?*

Oui

Non

Est-il souvent fatigué, manque-t-il d’attention en classe?*

Oui

Non

A-t-il déjà été traité par un allergiste ou un ORL?*

Oui

Non

Si oui, quand ?*

Par qui ?*

Amygdales enlevées*

Oui

Non

Végétations enlevées*

Oui

Non

Âge d’éruption de la première dent primaire :*

Âge d’éruption de la première dent permanente :*

HABITUDES

Suçage du pouce jusqu’à l’âge de :

Suçage de doigt(s) jusqu’à l’âge de :

Grincement des dents :*

Oui

Non

Mauvaise déglutition :*

Oui

Non

Suçage de la lèvre :*

Oui

Non

Autres habitudes (crayon à la bouche, objet?) :*

Oui

Non

Autres, spécifiez :

EXPÉRIENCES

A-t-il déjà eu une mauvaise expérience chez un dentiste?*

Oui

Non

Si oui, laquelle?

A-t-il déjà eu un examen ou des traitements orthodontiques?*

Oui

Non

Si oui, quand?

Par qui? Dr

Genre de traitements :

AUTRES

Le patient est-il suivi par un ostéopathe?*

Oui

Non

Si oui, lequel?

Avons-nous omis des problèmes médicaux ou dentaires?*

Oui

Non

Si oui, lequel?

Signature du patient (ou du parent si mineur)*

4949 Charleroi, Montréal-Nord (Qc) H1G 6L6

Suite 201 514-322-4790

info@cotegilbert201.com

Suite 301 514-328-2565

info@cotegilbert.com

©2025 Soins Dentaires Côté Gilbert

Liens utiles

Ordre des dentistes
Ordre des hygiénistes
maboucheensante.com
Association des parodontistes

Membre du réseau jetrouvemondentiste.com

Nous utilisons des cookies pour vous offrir la meilleure expérience sur notre site. Veuillez consulter notre politique de confidentialité.

Propulsé par GDPR Cookie Compliance

Résumé de la politique de confidentialité

Ce site utilise des cookies afin que nous puissions vous fournir la meilleure expérience utilisateur possible. Les informations sur les cookies sont stockées dans votre navigateur et remplissent des fonctions telles que vous reconnaître lorsque vous revenez sur notre site Web et aider notre équipe à comprendre les sections du site que vous trouvez les plus intéressantes et utiles. Les renseignements personnels que nous collectons sont recueillis au travers des formulaires et grâce à l’interactivité établie entre vous et notre site Web.

Cookies strictement nécessaires

Cette option doit être activée à tout moment afin que nous puissions enregistrer vos préférences pour les réglages de cookie.

Activer ou désactiver les cookies Activé Désactivé

Si vous désactivez ce cookie, nous ne pourrons pas enregistrer vos préférences. Cela signifie que chaque fois que vous visitez ce site, vous devrez activer ou désactiver à nouveau les cookies.

Politique de confidentialité

En savoir plus sur notre Politique de confidentialité