Formulaire - Histoire de cas Pour les 18 ans et moins, faire remplir par les parents « * » indique les champs nécessaires Nom du patient* Date Nom du dentiste* Téléphone*Date du dernier examen dentaire* JJ slash MM slash AAAA Date du dernier nettoyage dentaire* JJ slash MM slash AAAA Traitements antérieurs A-t-il des craquements ou douleur à la mâchoire?* Oui Non Les dents à l’avant ont-elles déjà été brisées ou cassées?* Oui Non QUESTIONS SPÉCIALES concernant le patient :Respire-t-il par la bouche?* Rarement Parfois Toujours A-t-il des amygdalites fréquentes?* Oui Non A-t-il souvent le rhume?* Oui Non A-t-il de la difficulté à mastiquer ou avaler?* Oui Non Souffre-t-il de maux de tête?* Oui Non Ronfle-t-il?* Oui Non Est-il souvent fatigué, manque-t-il d’attention en classe?* Oui Non A-t-il déjà été traité par un allergiste ou un ORL?* Oui Non Si oui, quand ?* Par qui ?* Amygdales enlevées* Oui Non Végétations enlevées* Oui Non Âge d’éruption de la première dent primaire :* Âge d’éruption de la première dent permanente :* HABITUDESSuçage du pouce jusqu’à l’âge de : Suçage de doigt(s) jusqu’à l’âge de : Grincement des dents :* Oui Non Mauvaise déglutition :* Oui Non Suçage de la lèvre :* Oui Non Autres habitudes (crayon à la bouche, objet?) :* Oui Non Autres, spécifiez : EXPÉRIENCESA-t-il déjà eu une mauvaise expérience chez un dentiste?* Oui Non Si oui, laquelle? A-t-il déjà eu un examen ou des traitements orthodontiques?* Oui Non Si oui, quand? Par qui? Dr Genre de traitements : AUTRESLe patient est-il suivi par un ostéopathe?* Oui Non Si oui, lequel? Avons-nous omis des problèmes médicaux ou dentaires?* Oui Non Si oui, lequel? Signature du patient (ou du parent si mineur)*
