Dossier : Je consens à la collection des données, à la prise des photographies, de capture vidéo, de radiographies et empreintes nécessaires avant, pendant et à la fin du traitement, selon les directives de l’Ordre des dentistes du Québec.

Consentement à l’utilisation du dossier : Je donne ma permission à l’utilisation de mon dossier orthodontique pour des raisons de consultation, éducation, recherche et publication dans des journaux professionnels.

Je reconnais avoir lu et compris le document intitulé Instructions relatives au traitement d’orthodontie qui souligne les risques potentiels associés à un traitement orthodontique.  J’ai posé toutes les questions nécessaires afin d’éclaircir tous les domaines sur lesquels j’avais des questions et je suis satisfait (e) des réponses fournies.
J’autorise mon dentiste à procéder au traitement orthodontique sachant que celle-ci est une chirurgienne-dentiste pratiquant l’orthodontie dans l’ensemble de sa pratique générale depuis septembre 1992.

Je m’engage au respect des directives et je consens au traitement orthodontique.
Je comprends que les honoraires pour le traitement d’orthodontie ne couvrent que l’orthodontie. Tout autre traitement n’est pas inclus dans les honoraires de mon traitement d’orthodontie.