Questionnaire médical

Vous êtes un nouveau patient ?

Vous devez préalablement compléter un formulaire recueillant les détails relatifs à votre état de santé avant votre premier rendez-vous à la clinique. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir ce formulaire à domicile :

« * » indique les champs nécessaires

INFORMATIONS GÉNÉRALES
Date de naissance*
Genre*
(À compléter pour un enfant de 10 ans et moins)
(MM/AAAA)
Adresse*
Avez-vous moins de 18 ans ?*
En cas d'urgence, appeler:*


INFORMATIONS DENTAIRES
Dernière visite chez le dentiste:*
Avez-vous eu une radiographie panoramique au cours de la derniere année?*
Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ?*
Craignez-vous les traitements dentaires ?*
Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste ?*
Êtes-vous suivi par un médecin ?*
Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ?*
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.) ?*
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?*
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?*
Êtes-vous enceinte ?*
Allaitez-vous ?*
Prenez-vous des médicaments ?*
Prenez-vous des anovulants ou hormones ?*


VOTRE CONDITION ACTUELLE
Problèmes sanguins
Hémophilie, anémie, saignements prolongés*
Conditions cardiaques
Infarctus, angine, chirurgie, etc.*
Infection du coeur (endocardite)*
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule*
Autres
Tension artérielle*
Étourdissements, évanouissements*
Maux de tête fréquents*
Douleur à l’articulation de la mâchoire*
Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.)*
Troubles ou maladies du système digestif*
Troubles d’estomac*
Troubles du rein*
Diabète*
Troubles thyroïdiens*
Cancer (tumeur)*
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ?*
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)*
Maladies de peau*
Problèmes oculaires (yeux)*
Maux d’oreilles*
Arthrite*
Douleur chronique*
Épilepsie*
Rhumes fréquents ou sinusite*
Asthme*
Rhume des foins/allergies saisonnières*
Tuberculose ou problèmes pulmonaires*
Troubles ou maladies du système nerveux*
Troubles ou maladies psychiatriques*
Ostéoporose*
Allergie ou manifestation à ces produits :

Autres aspects
Ronflez-vous ?*
Souffrez-vous d’apnée du sommeil ?*
Fumez-vous ?*
Consommez-vous de l’alcool ?*
Consommez-vous des drogues ?*
Prenez-vous de la méthadone ?*
ACCEPTATION


Veuillez consulter les document suivants avant votre acceptation et signature:

Consentement - Patient 14 ans et moins
Consentement - Patient 14 ans et plus
Politique de confidentialité
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