logo

Questionnaire médical (premier rendez-vous)

Vous êtes un nouveau patient ?

Vous devez préalablement compléter un formulaire recueillant les détails relatifs à votre état de santé avant votre premier rendez-vous à la clinique. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir ce formulaire à domicile :

1. Téléchargez le formulaire (PDF dynamique) en cliquant ici

2. Enregistrez le formulaire dans votre ordinateur avant de le remplir

*NE LE REMPLISSEZ PAS DIRECTEMENT DANS VOTRE NAVIGATEUR WEB

3. Remplissez le formulaire.

4a. Imprimez et apportez le formulaire lors du premier rendez-vous

OU

4b. Envoyez-le par courriel au info@pichecotegilbert.com

IMPORTANT – N’oubliez pas d’apporter avec vous votre liste complète de médicaments lors de votre visite !

En cas d’annulation de rendez-vous, nous vous prions de nous aviser par téléphone ou par courriel au moins 48 heures à l’avance.